Contoh
KOP
Taman Kanak-kanak Al-Quran
………………………………..
|
Nomor
|
:
|
……………………………….
|
Tempat, tgl/bln/thn
|
||
Lampiran
|
:
|
……………………………….
|
|||
Perihal
|
:
|
Permohonan Pembuatan Izin Penyelenggaraan
Taman Kanak-kanak Al-Quran
|
|||
Kepada Yth.
|
|||||
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bandung Barat
|
|||||
Di
|
|||||
Padalarang
|
|||||
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
|
|||||
Salam silaturahim kami sampaikan, semoga
Bapak senantiasa sukses dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.
Bersama ini kami samapaikan, bahwa yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
……………………………………………………………………
Jabatan :
Kepala Taman Kanak-kanak Al-Quran
Bertindak untuk dan atas:
Nama TKQ : ……………………………………………………..……………..
Alamat
: Jl. …………………………Kp/Dusun………………………
No. ………… RT/RW ……………… Desa ……………...
Kec. ……………………….
Kabupaten …………………..
Nomor Kontak Person : ……………………………………………………………………
Memohon izin penyelenggaraan untuk Taman Kanak-kanak
Al-Quran (TKQ) di atas dari Kementerian Agama Kabupaten Bandung Barat yang Bapak
pimpin. Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami sertakan:
1. Surat
Keterangan Domisili dari Kepala Desa,
dengan tembusan Camat setempat;
2. Surat
Rekomendasi KUA untuk Permohonan Izin Penyelenggaraan Taman Kanak-kanak
Al-Quran ;
3. Formulir
permohonan izin penyelenggaraan Taman Kanak-kanak Al-Quran;
4. Potokopi
legalitas Yayasan/Lembaga/Organisasi yang menaungi Taman Kanak-kanak Al-Quran;
5. Potokopi
nomor pokok wajib pajak (NPWP) Taman Kanak-kanak Al-Quran;
6. Potokopi
SK Struktur Organisasi Penyelenggara (Kepala TKQ, Guru dan TU) Taman Kanak-kanak
Al-Quran dari
Yayasan/Lembaga/Organisasi yang menaungi Taman Kanak-kanak Al-Quran tersebut;
7. Daftar
nama santri tiap jenjang kelas;
8. Jadwal
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) Taman Kanak-kanak Al-Quran;
9. Lampiran
photo plang TKQ, photo sarana & prasarana, photo Kepala TKQ bersama Guru,
photo santri dan Kegiatan Belajar Mengajar (KBM);
Demikian, agar menjadi maklum, atas perhatian
dan perkenan bapak mengabulkan permohonan ini, kami ucapkan terimakasih.
|
|||||
Wassalamu’alaikum
Wr. Wb.
|
|||||
Kepala
TKQ ……………………………...
____________________________________
Nama
Jelas, Tanda Tangan dan Stempel
|
|||||
Kepada Yth,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bandung Barat
di
Padalarang
FORMULIR
PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN
TAMAN KANAK-KANAK AL-QURAN
Yang bertanda
tangan di bawah ini mengajukan permohonan izin penyelenggaraan Taman Kanak-kanak
Al-Quran dengan identitas sebagai berikut:
NO
|
ASPEK
|
JAWABAN
|
A
|
Identitas Yayasan/Lembaga/
Organisasi yang menaungi TKQ:
|
|
Nama Yayasan/Lembaga/Organisasi
|
………………………………………………
|
|
Nama pimpinan
|
………………………………………………
|
|
Alamat Lengkap
|
Jl. ………………… Kp/Dusun …………….
No. ……………….. RT/RW ……………….
Desa
…………….... Kec. .………………….
|
|
Mulai berdiri tanggal/bulan/tahun
|
………………………………………………
|
|
Nomor Legalitas
|
………………………………………………
|
|
NPWP
|
………………………………………………
|
|
B
|
Identitas TKQ:
|
|
Nama TKQ
|
………………………………………………
|
|
Nama Kepala
|
………………………………………………
|
|
Pendidikan Formal Terakhir Kepala
|
SD / SLTP /
SLTA / S1 / S2 / S3
|
|
Pendidikan Non-Formal Kepala
|
Pesantren /
MDT / lainnya
|
|
Mulai berdiri tanggal/bulan/tahun
|
………………………………………………
|
|
Alamat Lengkap
|
Jl. ………………… Kp/Dusun …………….
No. ……………….. RT/RW ……………….
Desa …………….... Kec. .………………….
|
|
Nomor NPWP
|
………………………………………………
|
|
C
|
Aspek-aspek TKQ:
|
………………………………………………
|
1.
Jumlah
guru pengajar/pendidik/
ustadz/ustadzah
|
…………………………………….…
Orang
|
|
2.
Jumlah
santri keseluruhan
|
…………………………………….…
Santri
|
|
3.
Jumlah
rombel keseluruhan
|
……………………………………….
Kelas
|
|
a)
Jumlah
santri kelas ……
|
…………………………………….…
Santri
|
|
b)
Jumlah
santri kelas ……
|
…………………………………….…
Santri
|
|
c)
Jumlah
santri kelas ……
|
…………………………………….…
Santri
|
|
d)
Jumlah
santri kelas ……
|
…………………………………….…
Santri
|
|
4.
Jumlah
Alumni
(yang pernah belajar di TKQ)
|
…………………………………….…
Santri
|
|
5.
Jumlah
ruang belajar
|
…………………………………… Ruangan
|
|
6.
Ruang
kepala
|
Ada / Tidak
Ada = ……...…………… m2
|
|
7.
Ruang
guru
|
Ada / Tidak
Ada = ……...…………… m2
|
|
8.
Ruang
TU/Administrasi
|
Ada / Tidak
Ada = ……...…………… m2
|
|
9.
Ruang
perpustakaan
|
Ada / Tidak
Ada = ……...…………… m2
|
|
10.
Luas
lokasi TKQ
|
…………………………………………. m2
|
|
11.
Sumber
dana operasional dari
|
Orang tua
santri / Donatur / lainnya
|
|
12.
Total
biaya oprasional per tahun
|
Rp.
…………………………………………
|
…………………., ………………………. 20……
Kepala TKQ
………………………………………
_______________________________
Nama Jelas, Tanda Tangan & Stempel
Contoh:
Rekomendasi KUA tentang Permohonan Izin Penyelenggaraan Taman Kanak-kanak
Al-Quran
KOP KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN ......................
Nomor :
....................................... Tempat,
tgl/bln/thn
Lampiran : -
Perihal : Rekomendasi
Izin Penyelenggaraan
TKQ
….……………………
Kepada yang terhormat
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bandung Barat
di
Padalarang
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Salam
silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa sukses dalam menjalankan
aktivitas sehari-hari.
Menindaklanjuti
permohonan rekomendasi dari:
Nama TKQ :
………………………………………………………..
Nama Kepala TKQ :
………………………………………………………..
Alamat TKQ :
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Setelah membaca
berkas dan melihat langsung di lokasi TKQ dan benar adanya, maka kami
merekomendasi agar TKQ sebagaimana tersebut di atas dapat diberikan izin Penyelenggaraan
oleh Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bandung Barat.
Demikian surat
rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wassalamu’alaikum
Wr. Wb.
Kepala Kantor
Urusan Agama
kecamatan
...............................
Nama Lengkap
NIP :
.......................................
Tembusan:
1. Kepala TKQ
yang bersangkutan;
2. Arsip.
Contoh:
Surat Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan
KOP KANTOR DESA/KELURAHAN
SURAT
KETERANGAN DOMISILI
Nomor: ……………………
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
………………………………………………………...
Jabatan :
Kepala Desa ………………………………………….
Menerangkan bahwa bangunan yang digunakan untuk:
Nama TKQ :
………………………………………………………...
Nama TKQ :
………………………………………………………...
Alamat TKQ :
………………………………………………………...
………………………………………………………...
Benar-benar berada di wilayah desa kami
Demikian surat domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya .
………………., ………….. 2015
Kepala Desa ……………….......
Nama Lengkap
NIP : ........................(jika
ada)
Tembusan:
1.
Kantor
Kecamatan setempat;
2.
Kepala
Taman Kanak-kanak Al-Quran yang bersangkutan;
3.
Arsip.
No comments:
Post a Comment